Barrière-denken als verbinder tussen risico evaluatie en incident analyse

Verbeter uw aanbevelingen!

Veel organisaties hebben moeite met het leren van ongelukken.
Hoewel er incidentonderzoeken worden gedaan welke leiden tot aanbevelingen om het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) te verbeteren, wordt een goede opvolging niet altijd gedaan. Dit artikel richt zich op het verbeteren van aanbevelingen, door het leggen van een sterkere link tussen het veiligheidsmanagementsysteem en incident onderzoek.

Incidenten onderzoek
Hoewel de meeste moderne bedrijven een VMS hebben, is het niet realistisch te verwachten dat er geen incidenten zullen plaatsvinden. Ongelukken en bijna-ongelukken zijn gebeurtenissen die aantonen dat er nog steeds zwaktes in de organisatie zijn die bijdragen aan het ontstaan van incidenten. Hieronder vallen ook onvolmaaktheden of onvolledigheid in het ontwerp of de executie van het VMS. Helaas komen deze inzichten vaak tegen de prijs van een ongeluk en de consequenties daarvan. Dit maakt het des te belangrijker en waardevol om gedegen incident en bijna-incident onderzoek te doen. Het doel van deze onderzoeken is te leren hoe de incidenten konden ontstaan en om aanbevelingen te formuleren ter verbetering van het VMS, zodat gelijkaardige en andere incidenten niet opnieuw kunnen gebeuren.


Leren van incidenten
Voor veel bedrijven is het leren van ongelukken en het implementeren van de daaruit voortvloeiende aanbevelingen een uitdaging. Om het incident onderzoek en het analyse proces te ondersteunen zijn er veel methodes beschikbaar die structuur en richting geven. Zulke methodes gebruiken vaak een oorzaak-gevolg diagram, welke op grafische wijze weergeeft hoe een incident zich heeft ontwikkeld. Deze diagrammen kunnen een verschillende structuur en uiterlijk hebben, maar de meesten van hen zijn gebaseerd op hetzelfde principe: alle incidenten hebben een diepere onderliggende oorzaak, welke geïdentificeerd en geadresseerd moet worden, teneinde nieuwe incidenten te voorkomen. In dit licht, kan een incident worden vergeleken met een ziekte. Het innemen van pijnstillers zal de pijnlijke symptomen verminderen en het geeft je een beter gevoel op de korte termijn. Echter, als de oorzaak van de ziekte niet behandeld wordt, zullen de symptomen blijven terugkeren, wellicht erger worden en meer pijn veroorzaken. Samengevat, incident onderzoek en analyse helpen bij het vinden van de achterliggende oorzaken van een incident. Nadat de oorzaken zijn achterhaald, kunnen er aanbevelingen worden geformuleerd die deze achterliggende oorzaken effectief aanpakken.


Formuleren van aanbevelingen
In de realiteit, is het formuleren van aanbevelingen vaak makkelijker gezegd dan gedaan. Het is moeilijk om realistische en effectieve aanbevelingen te formuleren. Het spenderen van veel geld aan een VMS-verbetering die bijvoorbeeld alleen helpt om een heel specifieke eenmalige gebeurtenis te voorkomen, komt niet overeen met het “zo laag als redelijkerwijs mogelijk” principe (ALARP).


Daarnaast kan het formuleren van realistische en effectieve aanbevelingen gehinderd worden doordat de achterliggende oorzaken de neiging hebben om abstracte concepten op managementsysteem niveau te worden. Dit maakt het lastig om concrete (SMART) acties ter verbetering te formuleren. Als de aanbevelingen slecht gedefinieerd of niet realistisch zijn, is de kans groot dat zij eindigen in een map onderin de la en er nooit meer naar gekeken wordt. Een andere factor die slechte opvolging van aanbevelingen veroorzaakt, is het verlies van urgentie zodra de aanbevelingen buiten het incident rapport beschikbaar worden gemaakt. Zonder de context van het hele incident, is het mogelijk dat de aanbeveling zijn zichtbare relevantie verliest t.a.v. het VMS. Een manier om de kwaliteit van opvolging van aanbevelingen te verbeteren is door ze duidelijker te linken aan elementen die in het VMS gedefinieerd zijn.

De bowtie methode
De bowtie methode identificeert beheersmaatregelen (barrières), die elementen van het VMS reflecteren. Barrières zijn systemen die er zijn om te voorkomen dat incident scenario’s ontstaan en verder kunnen ontwikkelen. Incident analysemethodes, zoals Tripod Beta, BSCAT en Barrier Failure Analysis (BFA) identificeren ook de barrière systemen, maar analyseren met name waarom zij niet of onvoldoende hebben gewerkt tijdens een incident. Methodes als voorgaande kunnen geclassificeerd worden als “barrière-gericht”. Omdat bowties en de barrière-gerichte incident analysemethodes de barrières als gemeenschappelijke noemer hebben, kunnen gefaalde incidentbarrières worden getoond op het bowtie diagram. Dit zorgt voor een zeer directe feedback cirkel, die organisaties helpt om de kwaliteit van hun barrières te achterhalen op basis van echte data. Door het linken van de achterliggende oorzaken van een gefaalde barrière op het bowtie diagram, kan het falen van de barrière worden geïnterpreteerd in de context van het complete VMS.


Deze feedback cirkel zorgt er niet alleen voor dat organisaties gefaalde barrières kunnen beschouwen in de context van een bowtie, maar de sterke link zorgt ook voor een betere opvolging van de aanbevelingen. Iedere aanbeveling op een gefaalde barrière vanuit de incident analyse, kan worden terug gelinkt naar de bijpassende bowtie barrière. Door dit te doen, wordt de aanbeveling getoond in de context van het VMS, waarmee de waarneembare relevantie wordt verhoogd. Daarnaast worden aanbevelingen op barrières vaak concreter en realistischer in vergelijking met aanbevelingen op abstract managementniveau. Het weergeven van incident informatie op bowties is daarom een krachtig middel om het leren van incidenten in organisaties mogelijk te maken.

Figuur 1 toont een schematische weergave van de samenhang tussen bowtie risico analyse en het analyseren van incidenten. Door zowel op de bowtie als in het incident diagram de barrières te modeleren en analyseren, kunnen zij elkaar ondersteunen en versterken. Aan de ene kant kan een bowtie diagram dienen als referentie materiaal bij het analyseren van een incident. Anderzijds kunnen de bevindingen van een incident onderzoek worden getoond op het bowtie diagram, zodat een trendanalyse op barrière niveau mogelijk wordt. Tot slot kunnen de kwalitatieve leerpunten uit incidentanalyse dienen als input voor een meer complete en realistischere bowtie. Eventuele aanbevelingen en verbeterslagen kunnen direct worden opgenomen in het bowtie diagram. Het herhalen van dit proces noemen we barrière management, met als doel het continue verbeteren van de bedrijfsprocessen om toekomstige incidenten te voorkomen.

Figuur 1 - Barrières verbinden bowtie analyse en incident analyse

Figuur 1 toont een schematische weergave van de samenhang tussen bowtie risico analyse en het analyseren van incidenten. Door zowel op de bowtie als in het incident diagram de barrières te modeleren en analyseren, kunnen zij elkaar ondersteunen en versterken. Aan de ene kant kan een bowtie diagram dienen als referentie materiaal bij het analyseren van een incident. Anderzijds kunnen de bevindingen van een incident onderzoek worden getoond op het bowtie diagram, zodat een trendanalyse op barrière niveau mogelijk wordt. Tot slot kunnen de kwalitatieve leerpunten uit incidentanalyse dienen als input voor een meer complete en realistischere bowtie. Eventuele aanbevelingen en verbeterslagen kunnen direct worden opgenomen in het bowtie diagram. Het herhalen van dit proces noemen we barrière management, met als doel het continue verbeteren van de bedrijfsprocessen om toekomstige incidenten te voorkomen.

meer informatie

Geinteresseerd om meer te weten over dit onderwerp of te ervaren hoe dit werkt in de praktijk? Neem deel aan de workshop van CGE Risk Management Solutions op het HSE Jaarcongres ‘Barrière-denken als verbinder tussen risico-evaluatie en incidentanalyse’, bezoek de CGE stand tijdens dit evenement of neem direct contact op: www.cgerisk.com.

Bob van Riek

Product manager, CGE Risk Management Solutions


Bob ontwikkelt in zijn positie als Product Manager bij CGE Risk Management Solutions nieuwe strategieën voor barrière gebaseerd risicomanagement. Daarnaast is hij betrokken bij de ontwikkeling van de softwareoplossingen BowTieXP, AuditXP, IncidentXP en BowTieServer. In zijn positie geeft Bob wereldwijd training aan veiligheidsexperts van organisaties uit een tiental verschillende industrieën.